Cirurgia da Espondilolistese

Tratamento da espondilolistese

Nesta patologia os sintomas vão progressivamente agravando em virtude da estenose canalar e da instabilidade intervertebral. Quando os sintomas se tornam incapacitantes e irreversíveis, os doentes devem ser submetidos a uma intervenção cirúrgica que consiste no alargamento dos canais onde passam os nervos (ver laminectomia/foraminectomia) e na estabilização intervertebral. Para a estabilização intervertebral procede-se à colocação de parafusos e barras para unir as vértebras instáveis e um espaçador intersomático. Os parafusos são colocados no corpo vertebral, por via posterior, através do pedículo, e o seu comprimento deve atingir o terço anterior da vértebra de forma a garantir suficiente estabilidade. Entre os parafusos de cada nível são colocadas barras que garantem a estabilidade intervertebral. A construção descrita, de 4 parafusos e 2 barras, tem a função de manter a estabilidade enquanto não está consolidada a função óssea que compete ao cirurgião promover. A fusão óssea intervertebral pode ser alcançada com a colocação de enxerto ósseo póstero-lateral, isto é, entre as apófises transversas e articulares das vértebras contíguas, ou enxerto ósseo intersomático. Na minha experiência a melhor forma de obter uma fusão óssea é através da remoção do disco intervertebral, colocação de um espaçador intersomático e enxerto ósseo. A colocação dos espaçadores intersomáticos pode ser feita por via posterior (PLIF – posterior lumbar interbody fusion) ou por via transforaminal (TLIF – transforaminal lumbar interbody fusion) tem as seguintes vantagens:

• Aumenta a estabilidade segmentar
• Aumenta a altura do disco que favorece a redução da espondilolistese e a abertura dos canais de conjugação
• Permite fazer a fusão em lordose que vai favorecer a postura

O tratamento da espondilolistese que recomendo é a artrodése transpedicular posterior complementada com a fusão intersomática transforaminal (TLIF) e pode ser feita por via aberta ou com técnicas minimamente invasivas. Na técnica aberta o internamento hospitalar tem a duração de 48-36 horas e a recuperação pode demorar 3 a 6 meses. Na técnica minimamente invasiva o internamento é de 24-48 horas e a recuperação demora cerca de 2 a 3 meses.

Complicações

As complicações inerentes à descompressão do canal raquidiano e das estruturas neurológicas já foram enumeradas quando se descreveram as técnicas de laminectomia/foraminectomia.

Na realização das técnicas de artrodése vertebral que são indispensáveis no tratamento cirúrgico da espondilolistese podem ocorrer complicações que estão relacionadas com a colocação das próteses. A colocação de forma inadequada das próteses, parafusos pediculares e espaçadores intersomáticos, pode provocar laceração ou contusão das raízes nervosas ou comprometer a estabilidade que se pretendia alcançar.

Evolução

O resultado esperado do tratamento cirúrgico da espondilolistese é o alívio da dor lombar e dos sintomas relacionados com o compromisso neurológico, a dor e dormência dos membros inferiores.

Durante os primeiros 2-3 meses poderão ainda existir sintomas relacionados com o processo de cicatrização. Depois deste período, se persistirem dores lombares e nos membros inferiores, é necessário confirmar que o procedimento foi corretamente realizado e excluir a existência de pseudartrose ou de doença significativa dos segmentos adjacentes.

Portanto, se houver uma evolução desfavorável, o primeiro passo deverá ser garantir que a descompressão do canal raquidiano foi suficiente e se as próteses estão colocadas corretamente, através de uma TAC da coluna lombar.

Nos 6 a 12 meses após a intervenção espera-se que ocorra uma fusão óssea intervertebral. A ausência desta fusão óssea denomina-se pseudartrose e pode acarretar uma falência do material de instrumentação colocado, que pode partir, deslocar-se ou perder a aderência ao osso causando uma grave instabilidade. As suas manifestações são dor lombar persistente e recorrência da dor e dormência dos membros inferiores e quase sempre obriga a uma reintervenção.

Se estas hipóteses forem excluídas é necessário verificar a possibilidade de existir patologia dos níveis adjacentes à zona intervencionada, deformidades ou alterações do balanço sagital da coluna lombar. Estes problemas podem causar persistência dos sintomas no período pós-operatório precoce, o que significa que não foram detetados ou devidamente valorizados no planeamento da cirurgia inicial, ou surgir mais tardiamente devido à evolução da doença degenerativa da coluna.

Doente com espondilolistese degenerativa L4-5 tratado com uma artrodése lombar combinada: artrodése intersomática e transpedicular posterior

Doente com espondilolistese lítica L4-5 tratado com uma artrodése lombar combinada: artrodése intersomática e transpedicular posterior