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Historica Clínica e Questionário de Auto-avaliação
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Dados pessoais
Nome
*
Primeiro
Último
Data de Nascimento
*
Peso
*
Kg
Altura
*
Cm
A. Queixas
Médico referenciador
Queixa principal
Dor cervical
Dor lombar
Braço:
Dor
Dormência
Falta de Força
Perna:
Dor
Dormência
Falta de Força
Tempo de duração das queixas:
< 15 dias
15 dias a 2 meses
> 2 meses
O que desencadeou as queixas:
esforço
acidente
desconheço
As queixas estão:
a agravar
a melhorar
na mesma
A posição que mais agrava a dor:
sentado
em pé
deitado
B. Tratamentos Realizados
Tratamentos realizados:
nenhum
medicamentos
fisioterapia
infiltrações
quiropracia
acunpunctura
Unidade da Dor desde...
Intervenções cirúrgicas...
Unidade da Dor desde:
Intervenções cirúrgicas:
C. História Médica
História Médica
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diabetes
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AVC
úlcera gástrica
cancro
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trombose venosa
embolia pulmonar
doença reumatológica
HIV
anemia
problemas de coagulação
hepatite
depressão
Medicação habitual:
Alergias a medicamentos:
Cirurgias anteriores:
D. História Social
Situação laboral:
trabalha em casa
reformado
de baixa
desempregado
empregado
tempo inteiro
tempo parcial
Profissão
Estado civil
casado
solteiro
divorciado
viúvo
Número de filhos
Hábitos tabágicos:
nunca
charuto
cachimbo
cigarros
deixou de fumar
Quantos maços por dia?
Há quantos anos?
Deixou de fumar há quantos meses?
Quantos maços por dia fumava?
Durante quantos anos?
Hábitos alcoólicos:
nunca
socialmente
frequentes
Consumo de drogas:
nunca
habitualmente
no passado
Avaliação da Dor
A minha dor/desconforto da região da coluna é:
0 (Sem dor)
1 (Moinha)
2
3 (Ligeira)
4
5 (Moderada)
6
7 (Grave)
8 (Excruciante)
9
10 (O pior possível)
A minha dor/desconforto da região do membro é:
0 (Sem dor)
1 (Moinha)
2
3 (Ligeira)
4
5 (Moderada)
6
7 (Grave)
8 (Excruciante)
9
10 (O pior possível)
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