Canal lombar estenótico

A estenose ou estreitamento do canal raquidiano é um processo degenerativo comum, que resulta do nosso envelhecimento e, na grande maioria dos casos, não constitui uma situação patológica.

O canal raquidiano tem uma forma grosseiramente triangular. Localiza-se no centro da coluna vertebral, atrás do corpo vertebral, ladeado pelas apófises articulares e limitado atrás pelas lâminas, ligamentos amarelos e apófises espinhosas. No canal raquidiano estão as estruturas neurológicas, espinhal medula e raízes nervosas, envolvidas pela dura-máter.

O estreitamento do canal pode tornar-se uma situação patológica se ocorrer compressão das estruturas neurológicas condicionando dor, falta de força nos membros e desequilíbrio na marcha.

Habitualmente a estenose do canal torna-se crítica a partir dos 60 anos e a necessidade de tratamento cirúrgico é mais frequente nos doentes com estenose congénita do canal raquidiano e graves alterações degenerativas.

Causas

Ao longo dos anos, o processo degenerativo da coluna lombar provoca uma degenerescência do disco intervertebral, que fica saliente para dentro do canal raquidiano, e conduz a uma deformação dos pratos vertebrais e à formação dos osteófitos. Os osteófitos são saliências ósseas que crescem para dentro do canal raquidiano e reduzem o seu diâmetro. Em consequência do desgaste dos discos vai ocorrer deformação das facetas articulares e espessamento dos ligamentos amarelos, fatores que também contribuem para a estenose canalar.

O somatório de todos estes fatores pode tornar a estenose canalar crítica e provocar a compressão das estruturas neurológicas, as raízes nervosas. A estenose crítica pode ocorrer a nível do canal central ou nos buracos de conjugação, que são os canais por onde sai uma raiz nervosa entre cada duas vértebras.

Outros aspetos da evolução patologia degenerativa, os quistos sinoviais e a espondilolistese degenerativa, também podem ser causa do agravamento da estenose do canal raquidiano lombar. O quisto sinovial resulta da degenerescência grave das articulações interapofisárias e pode crescer para dentro do canal raquidiano e comprimir as raízes nervosas. Na espondilolistese degenerativa a grave deformação das facetas articulares, assim como uma característica anatómica desfavorável, a orientação sagital, provocam um deslizamento de uma vértebra sobre a outra, causando um agravamento da estenose do canal vertebral.

As patologias tumorais, infeciosas ou doenças sistémicas, como a Doença de Paget, podem também ser causa de estenose do canal raquidiano lombar.

Sintomas

Os doentes com estenose do canal raquidiano têm, habitualmente, uma história longa de dores lombares e desconforto progressivo nos membros inferiores. As dores nos membros inferiores podem ser unilaterais ou bilaterais, e têm as características das dores de sofrimento radicular, vulgarmente chamadas dores ciáticas. A dor tem origem na região lombar ou na anca e irradia pelo membro inferior até à região da perna ou pé e é acompanhada de dormência ou formigueiro dessa região. O sintoma característico do canal lombar estenótico é a claudicação neurogénica que consiste no aparecimento de dor ciática em um ou nos dois membros inferiores, sempre que o doente caminha durante algum tempo. A gravidade da estenose canalar pode ser medida pela distância que o doente consegue percorrer atá ao aparecimento da dor. A dor quando surge obriga o doente a parar de caminhar e a sentar-se ou inclinar o tronco para a frente durante algum tempo. Esta característica permite diferenciar a claudicação neurogénica da claudicação vascular que alivia apenas com a interrupção da marcha. Entre os doentes com estenose do canal lombar, observa-se com alguma frequência que as queixas ocorrem apenas nos membros inferiores e não existe dor lombar, ou então, não existem dores nos membros inferiores e a claudicação na marcha é provoca por dormência e sensação de falta de força nos membros inferiores.

Nos casos mais graves e arrastados podem surgir alterações da força muscular, com maior frequência a nível dos pés e atrofia muscular nos membros inferiores. A situação mais grave do espectro clínico da estenose canalar lombar é a síndroma da cauda equina. Esta situação surge habitualmente de forma aguda e manifesta-se por falta de força nos membros inferiores, com acentuada limitação da marcha, e alterações do controlo dos esfíncteres vesical e anal. Trata-se de uma emergência neurocirúrgica, porque o sofrimento neurológico é muito grave e pode tornar-se irreversível e, portanto, o doente deve ser avaliado numa urgência hospitalar e submetido a uma intervenção cirúrgica urgente para descomprimir as raízes nervosas.

Diagnóstico

O diagnóstico da estenose do canal lombar começa pela realização de uma história clínica cuidada, com a preocupação de caracterizar adequadamente as queixas dolorosas e os fatores de alívio e de agravamento. O exame objetivo geral e neurológico é fundamental para avaliar a gravidade da situação e detetar alterações da mobilidade articular, da força muscular, das sensibilidades, dos reflexos osteotendinosos ou atrofia muscular dos membros inferiores. A pesquisa dos pulsos arteriais e a identificação de edema ou alterações tróficas cutâneas dos membros inferiores pode ajudar no diagnóstico diferencial com outras situações clínicas. As principais entidades clínicas que fazem diagnóstico diferencial com a estenose canalar lombar são a claudicação vascular por insuficiência arterial dos membros inferiores, a patologia degenerativa das articulações da coxa e joelho e as neuropatias, radiculopatias ou plexopatias, lesões neurológicas degenerativas, características dos doentes diabéticos.

O diagnóstico deve ser confirmado por exames complementares de imagem, como, a radiografia da coluna lombar, em carga, a tomografia axial computorizado e a ressonância magnética. Estes exames permitem caracterizar as alterações morfológicas das estruturas vertebrais e a sua relação com as raízes nervosas. A interpretação dos exames requer experiência no tratamento desta patologia porque nem sempre existe uma óbvia correlação clinico-imagiológica. As imagens mostram um corte sagital de RM de um doente com estenose do canal a 4 níveis e um corte axial de TC, onde é possível observar uma grave estenose canalar, por hipertrofia dos maciços articulares e espessamento dos ligamentos anarelos.

Tratamento

A abordagem terapêutica inicial dos doentes com estenose do canal raquidiano lombar deverá ser conservadora. Habitualmente, nas fases iniciais, os sintomas de dor lombar e de ciática respondem ao tratamento com anti-inflamatórios não esteroides, relaxantes musculares, fisioterapia, infiltrações articulares e injeções epidurais de corticoides e acupuntura. Numa segunda fase do tratamento devem ser instituídas medidas de reeducação postural e fortalecimento muscular paravertebral, de forma a melhorar a estabilidade intervertebral e alcançar um alívio duradouro dos sintomas.

Quando as medidas conservadoras falham e o doente mantém sintomas de compromisso neurológico, deverá ser ponderada uma intervenção cirúrgica, de forma a evitar uma deterioração da qualidade de vida e sequelas neurológicas irreversíveis.

O tratamento cirúrgico consiste na descompressão das estruturas neurológicas. Para atingir este objetivo é necessário tem acesso ao canal raquidiano, e com os instrumentos adequados remover as estruturas ósseas ou ligamentares que estão a comprimir as raízes nervosas.