Laminectomia/Foraminectomia

A laminectomia/foraminectomia é uma abordagem posterior da coluna vertebral e tem como objetivo a descompressão das estruturas neurológicas. Para atingir este objetivo é necessário tem acesso ao canal raquidiano, com abordagens preferencialmente minimamente invasivas (vidé cirurgia minimamente invasiva), e com os instrumentos adequados remover as estruturas ósseas ou ligamentares que estão a comprimir a medula ou as raízes nervosas.

A laminectomia/foraminectomia é realizada nas situações:

• Estenose canalar
• Estenose foraminal
• Hérnia discal
• Fraturas
• Tumores
• Infeções

Coluna Lombar

Nas maioria dos casos é necessário remover o ligamento amarelo espessado, parte das lâminas e a parte mais interna das apófises articulares que está deformada e hipertrofiada, de forma a alargar o recesso lateral subarticular que é a zona onde habitualmente a raiz nervosa está comprimida.

Imagem que ilustra a área de laminectomia/foraminectomia mais frequentemente realizada.
Adaptado do “Atlas de of Neurosurgical Techniques”, Thieme, 2006.

São raros os casos em que é necessária fazer uma laminectomia completa e deve-se procurar manter as apófises espinhosas e os ligamentos supra e interespinhoso que são fundamentais para a ancoragem dos músculos paravertebrais e para estabilidade intervertebral. Quando o disco intervertebral está demasiado saliente ou existem osteófitos marginais dos pratos vertebrais é necessário fazer a sua remoção. Por fim, há ainda situações em que existe sofrimento radicular a nível dos buracos de conjugação e portanto é necessário também fazer o seu alargamento, foraminectomia. Quando o problema é restrito apenas ao canal central ou buraco de conjugação, a descompressão necessária não é extensa e portanto a cirurgia também não deverá ser muito invasiva e comprometedora das estruturas vertebrais. Porém, sempre que é necessário descomprimir bilateralmente, remover o disco intervertebral e alargar os buracos de conjugação existe um risco acrescido de criar uma instabilidade iatrogénico, isto é, induzida pelo ato cirúrgico. Nestes casos é necessário complementar a intervenção com uma fixação ou artrodése intervertebral. Esta artrodése é obtida com a colocação de parafusos pediculares bilateralmente nas vértebras que se pretendem fixar, complementados com um espaçador e enxerto ósseo intervertebral, que é a forma mais eficaz de obter uma fusão intervertebral. Desta forma consegue-se garantir uma adequada descompressão das raízes nervosas e uma estabilidade intervertebral que são os fatores fundamentais para um bom resultado a longo prazo. Estes procedimentos devem ser antecipados no planeamento cirúrgico e realizados preferencialmente numa intervenção cirúrgica isolada. No entanto, existem casos em que o cirurgião procura ser mais conservador e evita na primeira abordagem realizar uma cirurgia mais invasiva mas a evolução da doença acaba por obrigar a uma segunda intervenção para uma descompressão mais alargada e fixação intervertebral.

Coluna cervical e Dorsal

Para uma adequada descompressão da medula cervical ou dorsal deve ser realizada uma laminectomia que implica a remoção dos elementos posteriores da vértebra, laminas e apófises espinhosas.
Neste procedimento é necessário ter o cuidado de não lesar as apófises articulares para evitar uma instabilidade intervertebral.

Da mesma forma que na região lombar, há casos clínicos em que as queixas surgem sobretudo por radiculopatia e o tratamento limita-se a uma foraminectomia, para alargamento do buraco de conjugação

Complicações

Durante este procedimento pode ocorrer laceração da dura-máter e saída de líquido cefalorraquidiano, a fístula de líquor, que deve ser reparada imediatamente. Se a reparação não for adequada pode haver perda de líquor pela cicatriz operatória ou ocorrer a formação de uma bolsa de líquor, o pseudomeningocelo.
Mais raramente pode ocorrer um traumatismo ou laceração de uma raiz nervosa ou da medula.

Evolução

O resultado esperado da cirurgia descompressiva é o alívio dos sintomas de compromisso neurológico. É frequente a persistência de dores lombares que estão relacionadas com a existência de alterações degenerativas a nível dos discos e das articulações.

Por vezes as queixas de dor axial tornam-se persistentes e podem surgir de novo queixas de compromisso radicular.
A nível da coluna cervical nos doentes submetidos a laminectomia pode ocorrer uma instabilidade intervertebral ou o desenvolvimento progressivo de uma deformidade, habitualmente a cifose.
A nível da coluna lombar esta evolução desfavorável é mais frequente e traduz instabilidade intervertebral, que pode ser agravada por deformidades, espondilolistese, escoliose ou cifose regional.
Estas situações requerem frequentemente novas intervenções para alargar as áreas de descompressão neurológica e realizar ou fixação ou artrodése intervertebral.

Radiografias de frente e perfil que mostram uma espondilolistese iatrogénica por remoção demasiado extensa dos elementos posteriores.
Esta situação foi tratada com uma artrodése L4-5 combinada (parafusos pediculares e espaçador intersomático)