Cirurgia da Hérnia Discal Cervical

Abordagem anterior

Na minha experiência esta abordagem deve ser realizada nos seguintes casos:

• Hérnia discal mediana com compressão medular
• Hérnia discal foraminal entre C2 e C6
• Discartrose com instabilidade intervertebral

A intervenção cirúrgica é feita com anestesia geral e com uma abordagem anterior da coluna cervical. É feita uma pequena incisão na pele na região cervical anterior, dissecam-se os planos pela face interna do músculo estenocleidomastoideu, entre a traqueia e o esófago e o feixe vasculo-nervoso (artéria carótida, veia jugular e nervo vago), de forma a atingir a face anterior dos corpos vertebrais. Depois de localizado o espaço a intervencionar, é removido o disco intervertebral na sua totalidade e os fragmentos discais que estão extrusados para dentro do canal raquidiano e que são responsáveis pelo compromisso neurológico. Sempre que necessário podem também ser removidas as saliências ósseas da parte posterior dos pratos vertebrais, osteófitos, que sejam considerados relevantes para a situação clínica. Para finalizar no espaço discal pode ser colocado um espaçador, com enxerto ósseo, com o objetivo de manter a altura discal e o diâmetro foraminal e promover a fusão entre os corpos vertebrais. Como complemento da fusão intervertebral pode ser colocada uma placa de fixação intervertebral anterior.
Neste tipo de intervenção o internamento é de 24-48 horas, é necessário o uso de colar cervical permanentemente durante 2 semanas e o período médio de recuperação para retorno à vida ativa é de 60 dias.
Para além do alívio do compromisso neurológico a curto prazo, o objetivo da cirurgia é a fusão óssea intervertebral que deverá ocorrer entre os 6 e os 9 meses após a intervenção.

 Imagens de ressonância magnética que ilustram uma hérnia discal C5-6 esquerda com compressão medular

Imagens de radiografia da coluna cervical que ilustram o tratamento da hérnia discal com espaçador intersomático

A outra alternativa será a colocação de uma prótese discal que permite a preservação do movimento entre as vértebras. As vantagens da prótese discal são a promoção de uma recuperação mais rápida e a redução da probabilidade do desgaste degenerativo dos espaços discais contíguos.
Neste tipo de intervenção o internamento é de 24-48 horas, não é necessário o uso de colar cervical e o período médio de recuperação para retorno à vida ativa é de 30 dias.

Complicações das abordagens anteriores

A mais frequente é a dor e dificuldade em engolir durante alguns dias.
Mais raramente pode ocorrer disfonia transitória por lesão no nervo recorrente laríngeo.
Muito raramente podem ocorrer lesões vasculares (artéria carótida e veia jugular), lesões do esófago, disfonia permanente por seção do nervo recorrente laríngeo, lesão dural com fístula de líquor e contusão medular ou radicular.
A curto prazo podem também ocorrer situações relacionadas com os implantes intersomáticos: migração anterior ou posterior, e erosão dos pratos vertebrais e migração para o interior do corpo vertebral.

Abordagem posterior

No caso de hérnias discais muito lateralizadas ou foraminais nos níveis C6-7 e C7-D1, habitualmente, recomendo uma abordagem posterior.

A incisão cutânea será cervical posterior e é feita a disseção dos planos musculares de forma a expor as lâminas no nível e lado que se pretende abordar. De seguida faz-se a foraminectomia, isto é, remove-se uma parte do osso e ligamento amarelo que constituem a parede posterior do canal raquidiano e do canal de conjugação. Depois de exposto saco dural e a raiz nervosa em sofrimento, removem-se os fragmentos de disco intervertebral deslocados que comprimiam as estruturas nervosas.
Esta intervenção pode ser efetuada com técnicas minimamente invasivas, através de pequenas incisões cutâneas e musculares, permitindo uma recuperação mais rápida e menos dolorosa, e um regresso rápido à vida ativa.
Não se utilizam próteses, nem se procede a qualquer tipo de fixação intervertebral.
Neste tipo de intervenção o internamento é de 24 horas, não é necessário o uso de colar cervical e o período médio de recuperação para retorno à vida ativa é de 30 dias.

Complicações das abordagens posteriores

Nas abordagens para o tratamento cirúrgico deste tipo de patologias as complicações são raras porque a exposição das estruturas neurológicas é muito limitada.
A complicação mais frequente é a existência de dor e dormência no membro superior, devido à inflamação do nervo que estava em sofrimento, que resulta da manipulação cirúrgica.
A ocorrência de contusão radicular que provoque um défice neurológico permanente é muito rara.

Hérnia discal foraminal C6-7 esquerda. Situação ideal para cirurgia por abordagem posterior

Evolução

O resultado esperado da cirurgia da hérnia discal cervical é o alívio da dor cervical e dos sintomas de compromisso neurológico, isto é, a dor, a dormência ou a falta de força do membro superior. É frequente a persistência de alguma dor cervical que pode estar relacionada com a existência de alterações degenerativas a nível dos discos e das articulações, alterações posturais ou insuficiência muscular.

Nas abordagens anteriores a recorrência de hérnia discal é impossível porque o disco é removido na totalidade, mas pode haver recorrência dos sintomas neurológicos por persistência de estenose do buraco e conjugação, numa zona de difícil acesso por esta via. Nestes casos pode ser necessária uma nova cirurgia por via posterior para alargamento do buraco de conjugação (ver foraminectomia). Outra evolução desfavorável é a pseudartrose, isto é, a ausência de fusão óssea intervertebral que pode provocar uma inflamação crónica e dores cervicais incapacitantes. Esta situação obriga a uma revisão da artrodése com colocação de enxerto ósseo e placa de fixação intervertebral anterior. Os doentes submetidos a intervenção cirúrgica à coluna vertebral podem sempre vir a desenvolver novas queixas por doença degenerativa de um segmento adjacente. No caso da coluna cervical existem alguns dados que parecem demonstrar que a doença do disco adjacente é mais frequente nos doentes submetidos a artrodése por via anterior.
Em doentes submetidos a abordagem anterior com colocação de prótese discal é frequente ocorrer a perda de função desde dispositivo e ocorrer uma fusão intervertebral. Esta evolução é quase sempre assintomática e o único prejuízo é a perda da vantagem em retardar o desgaste de discos adjacentes.

Nas abordagens posteriores, as evoluções desfavoráveis podem ser a recorrência da hérnia discal e a instabilidade intervertebral. Estas situações requerem uma nova intervenção por via anterior, remoção total do disco intervertebral e artrodése intervertebral.