Hérnia Discal Lombar

A coluna lombar é composta por 5 vértebras separadas por discos cartilagíneos. Estes discos são formados por um anel fibroso periférico e um centro gelatinoso, o núcleo pulposo, que à medida que a coluna flete, torce ou estende, sofrem consecutivas alterações da sua forma. Estes “amortecedores” de cartilagem permitem que a coluna vertebral suporte e dissipe a carga através dos seus múltiplos níveis, mantendo a estabilidade e flexibilidade necessária à execução das tarefas diárias.

Causas

Em função do envelhecimento e da carga exercida sobre os discos intervertebrais, estes sofrem um processo de degenerescência que consiste na perda do seu elevado índice de água, com consequente perda da elasticidade e da capacidade para amortecer as cargas. Aos 35 anos, cerca de 30% da população apresentará degenerescência discal a um ou mais níveis e, aos 60 anos, esta percentagem rondará os 90%, nos estudos por ressonância magnética. Na maioria dos casos este processo degenerativo é assintomático, mas em muitas situações condiciona quadros de dor lombar incapacitante.

Em certos casos, durante o processo degenerativo discal ocorre a rotura do anel fibroso e deslocação de um fragmento do núcleo pulposo para dentro do canal raquidiano, onde se localizam as raízes nervosas, constituindo a hérnia discal. Quando este fragmento pressiona uma raiz nervosa surge um quadro de dor lombar, com irradiação à perna e ao pé. Estas situações podem surgir insidiosamente ou ser desencadeadas por movimentos bruscos ou sobrecarga de esforço sobre a coluna lombar.

Sintomas

As queixas de dor lombar com irradiação ao membro inferior surgem habitualmente após a realização de um esforço físico de carregar pesos ou de flexão e rotação do tronco. O trajecto da dor está relacionado com a raiz nervosa pressionada dentro do canal raquidiano. Os sintomas mais frequentes na doença discal lombar, são os seguintes:

• dor lombar contínua ou intermitente, que agrava com o movimento, com tosse, espirros e pela posição de pé parado.
• espasmo dos músculos lombares
• ciática – dor irradiada ao membro inferior, atingindo a perna e pé.
• falta de força nos movimentos do pé
• dormência da perna e pé
• diminuição dos reflexos do joelho e calcanhar
• alterações do controlo do esfíncter urinário ou anal

Em casos raros, se a hérnia discal for muito volumosa, podem ocorrer queixas de dificuldade na marcha, desequilíbrio e descontrolo dos esfíncteres vesical e anal.

Diagnóstico

Radiografia simples: este método de imagem é mais utilizado em traumatismos cervicais no diagnóstico de fraturas ou luxações; na doença degenerativa a sua informação é limitada podendo mostrar a diminuição do espaço discal e a formação de osteofitos nas margens dos corpos vertebrais.

TAC: é o melhor exame para diagnosticar alterações das estruturas ósseas; também permite observar as alterações do disco intervertebral, as dimensões do canal raquidiano e avaliar o grau de saliência discal para dentro do canal.

RMN: é o melhor exame para avaliar as estruturas neurológicas, medula e raízes da cauda equina, e a sua relação com as procidências ou extrusão de fragmentos discais. Na figura está representado um exemplo de hérnia discal lombar, L5-S1.

Mielografia: exame realizado se não for possível efetuar RMN e que consiste na injeção de contraste no saco dural, seguida de obtenção de imagens por TAC; permitir avaliar as dimensões do canal raquidiano e eventuais situações de compressão medular ou radicular

Eletromiografia: estuda a função dos nervos periféricos em situações de alteração motora ou sensitiva dos membros, permitindo fazer o diagnóstico diferencial entre uma neuropatia periférica e um sofrimento de uma raiz nervosa, por compressão a nível da coluna vertebral.

Tratamento

O tratamento da doença degenerativa discal deverá ser adequado ao estádio da doença, diagnosticado por imagem, e ao tipo de sintomatologia apresentado pelo doente.

Nas fases iniciais as crises de lombalgias deverão ser tratadas com medidas médicas e preventivas:

• Mudança de hábitos: cuidados na realização de esforços físicos, evicção de posturas incorretas e realização de exercício físico
• fisioterapia: realização de massagens, ultra-sons e programas específicos de exercício.
• controlo do peso
• medicação: anti-inflamatórios e relaxantes musculares.

Perante uma crise de dor lombar, acompanhada de dor ciática, dor e dormência do membro inferior, o tratamento inicial deverá ser médico:

• repouso
• medicação: anti-inflamatórios, relaxantes musculares e analgésicos
• fisioterapia: realização de massagens, ultra-sons e programas específicos de exercício.

Nestas situações poderá estar indicado um tratamento cirúrgico quando:

• está diagnosticada uma hérnia discal e há uma relação forte entre as imagens e as queixas do doente
• ocorreu falência do tratamento conservador, por um período de 4 a 8 semanas, dependendo do grau de incapacidade existente
• se se diagnosticar um défice motor, mais frequentemente nos movimentos do pé, devendo ser realizado o mais rápido possível para maximizar as hipóteses de recuperação neurológica.

A intervenção cirúrgica é feita com anestesia geral e com uma abordagem posterior ao canal raquidiano para remoção do fragmento discal deslocado. É feita uma pequena incisão na pele, dissecam-se os planos musculares para atingir os elementos posteriores da coluna e remove-se uma parte do osso e ligamento amarelo que constituem a parede posterior do canal raquidiano. No interior do canal raquidiano removem-se os fragmentos de disco intervertebral deslocados e assegura-se a descompressão da raiz nervosa em sofrimento. Por vezes é necessário remover mais fragmentos discais do interior do espaço intervertebral para evitar a recorrência da hérnia discal.

Esta intervenção pode ser efetuada com técnicas minimamente invasivas, através de pequenas incisões cutâneas e musculares, permitindo uma recuperação mais rápida e menos dolorosa, e um regresso rápido à vida ativa.