Cirurgia da deformidade

O tratamento cirúrgico das deformidades está indicado sempre que houver falência do tratamento conservador e deterioração progressiva da qualidade de vida. A indicação cirúrgica está também relacionada com a progressão da deformidade e com a existência de compressão radicular, provocando dor irradiada aos membros inferiores, dormência ou falta de força. Habitualmente, as curvaturas escolióticas dos adolescentes superiores a 45º têm indicação cirúrgica. O tratamento cirúrgico consiste na descompressão radicular, na correção da deformidade e na estabilização da coluna vertebral.

O primeiro objetivo da cirurgia é garantir a descompressão das estruturas neurológicas quer de forma direta, através de uma laminectomia ou foraminectomia, quer de forma indireta, através da correção das deformidades. O segundo objetivo é a correção da deformidade de forma a obter um alinhamento sagital e coronal equilibrado. Esta correção pode ser alcançada de várias maneiras conforme a idade do doente, a qualidade do osso e o tipo de deformidade. No caso da escoliose idiopática é feita uma rotação dos corpos vertebrais para melhorar o alinhamento sagital e coronal da coluna vertebral. No caso da deformidade do adulto, escoliótica ou cifótica, deve ser feita a correção utilizando todos meios possíveis: alinhando e aumentando a altura dos espaços discais, fazendo osteotomias das facetas articulares ou osteotomias em cunha dos corpos vertebrais. Os estudos recentes têm mostrado que na evolução da patologia degenerativa da coluna vertebral existe uma tendência para a perda da lordose lombar e desequilíbrio do tronco para a frente, desequilíbrio sagital anterior. Através das osteotomias procura-se recuperar a lordose fisiológica e reequilibrar o balanço do tronco. Por fim, o terceiro objetivo será estabilizar a coluna e promover a fusão óssea intervertebral. A estabilização da coluna é feita com parafusos pediculares que podem ser reforçados com polimetilmetacrilato quando existe osteoporose. A fusão óssea intervertebral promove-se com a colocação de enxerto ósseo autólogo ou substituto ósseo sintético, colocado nos espaços intervertebrais ou entre as apófises articulares e/ou apófises transversas. A fixação é habitualmente extensa e deve incluir uma fixação nos ossos ilíacos para evitar complicações na charneira lombossagrada.

Quando o problema é lombar a fixação deve terminar em L2, se é toracolombar a fixação deve ser estendida a D10, D6 ou mesmo D2, conforme as situações. O tempo de internamento médio para esta intervenção é de 4 a 7 dias.

Complicações

A cirurgia das deformidades é um procedimento extenso e pode demorar em média 6 a 8 horas. As perdas sanguíneas podem ser elevadas e, habitualmente, são necessárias transfusões sanguíneas. As principais complicações estão relacionadas com a descompressão do canal raquidiano e das estruturas neurológicas e com a colocação das próteses: laceração da dura-máter, laceração ou compressão de raízes nervosas e contusão medular.

Nas manobras de osteotomia é necessário estar particularmente atento à posição das raízes nervosas para evitar que estas fiquem comprimidas ou estiradas.

A colocação de forma inadequada das próteses, parafusos pediculares e espaçadores intersomáticos, pode provocar laceração ou contusão das raízes nervosas ou comprometer a estabilidade que se pretendia alcançar.

Evolução

O tempo médio de recuperação deste tipo de intervenções é 6 meses. Os resultados esperados do tratamento cirúrgico da deformidade são a melhoria da postura e do equilíbrio na posição ortostática e durante a marcha, o alívio da dor lombar e dos sintomas relacionados com o compromisso neurológico, a dor e dormência dos membros inferiores.

Durante os primeiros 3 meses poderão ainda existir sintomas relacionados com o processo de cicatrização. Depois deste período, se persistirem dores lombares e nos membros inferiores, é necessário confirmar que o procedimento foi corretamente realizado e excluir a existência de pseudartrose ou de doença significativa dos segmentos adjacentes.

Portanto, se houver uma evolução desfavorável, o primeiro passo deverá ser garantir que a descompressão do canal raquidiano foi suficiente e se as próteses estão colocadas corretamente, através de uma TAC da coluna lombar.

Nos 6 a 12 meses após a intervenção espera-se que ocorra uma fusão óssea intervertebral. A ausência desta fusão óssea denomina-se pseudartrose e pode acarretar uma falência do material de instrumentação colocado, que pode partir, deslocar-se ou perder a aderência ao osso causando uma grave instabilidade. As suas manifestações são dor lombar persistente e recorrência da dor e dormência dos membros inferiores e quase sempre obriga a uma reintervenção. Se estas hipóteses forem excluídas é necessário verificar a possibilidade de existir patologia dos níveis adjacentes à zona intervencionada. A complicação mas frequente é a cifose na terminação cefálica da estabilização e pode significar uma correção incompleta do balanço sagital.