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Por favor leia este questionário. É feito para nos permitir esclarecer e compreender o quanto a sua dor de costas o afecta na capacidade da movimentação diária. Por favor responda a cada secção, pondo um círculo na resposta que melhor se aplica no seu caso. Poderá acontecer que mais de uma resposta se aplique á sua situação mas por favor tente assinalar apenas aquela que ache que se aproxime com mais exactidão do seu problema e da sua situação actual.
1
2
Secção 1 - Dor Intensa
0 - A dor vai e vem e é muito ligeira
1 - A dor é ligeira e não varia muito
2 - A dor vai e vem mas é moderada
3 - A dor é moderada e não varia muito
4 - A dor vai e vem e é muito intensa
5 - A dor é muito intensa e não varia muito
Secção 2 - Cuidados Pessoais
0 - Não modifico nada no meu dia a dia (tal como: vestir, higiene, etc.) para evitar que a dor apareça.
1 - Normalmente não modifico o meu dia a dia (tal como: vestir, higiene, etc.) embora possam surgir algumas dores.
2 - Lavar e vestir-me aumentam as dores, mas consigo manter o modo habitual de o fazer.
3 - Lavar e vestir-me aumentam as dores e acho que é necessário modificar a minha maneira de o fazer.
4 - Devido á dor, não consigo realizar algumas das tarefas de me lavar e vestir.
5 - Devido á dor sou incapaz de me vestir ou lavar sem ajuda de outrem.
Secção 3 – Levantar pesos
0 - Sou capaz de levantar objectos pesados sem dor acrescida.
1 - Sou capaz de levantar objectos pesados mas causa alguma dor.
2 - A dor impede-me de levantar objectos pesados do chão.
3 - A dor impede-me de levantar objectos pesados do chão, mas consigo fazê-lo se estiverem em posição conveniente, ex: em cima de uma mesa.
4 - A dor impede-me de levantar objectos pesados do chão, mas se os objectos forem mais leves e estiverem bem colocados consigo levantá-los.
5 - Só consigo levantar objectos muito leves.
Secção 4 - Andar
0 - Não tenho dor quando caminho.
1 - A dor impede-me de andar mais de 1500 mts.
2 - A dor impede-me de andar mais de 750mts.
3 - A dor impede-me de andar mais de 250mts.
4 - Só consigo andar se usar uma bengala ou muletas.
5 - Passo a maior parte do tempo na cama e tenho que me arrastar para ir a qualquer lado.
Secção 5 - Sentar
0 - Sento-me em qualquer cadeira, sem dor e sem limitação de tempo.
1 - Apenas consigo estar sentado sem limitação de tempo na minha cadeira preferida
2 - A dor impede-me de estar sentado mais de 1 hora.
3 - A dor impede-me de estar sentado mais de 30minutos.
4 - A dor impede-me de estar sentado mais de 10 minutos.
5 - Não me consigo sentar.
Secção 6 - Estar de Pé
0 - Consigo estar de pé o tempo que seja necessário.
1 - Tenho alguma dor estando de pé, que não aumenta com a continuação.
2 - Não consigo estar de pé mais de uma 1 hora sem agravamento da dor.
3 - Não consigo estar de pé mais que 30m, sem agravamento da dor.
4 - Não consigo estar de pé mais que 10 minutos sem agravamento da dor.
5 - Evito estar de pé porque a dor aumenta imediatamente.
Secção 7 - Dormir
0 - Não tenho qualquer dor estando deitado(a).
1 - Tenho algumas dores estando deitado(a) mas não me impedem de dormir.
2 - Devido ás dores, a minha noite de sono fica reduzida em ¼ do habitual.
3 - Devido ás dores, a minha noite de sono fica reduzida a menos de metade do habitual.
4 - Devido ás dores, a minha noite de sono fica reduzida em ¾ do habitual
5 - A dor impede-me de dormir.
Secção 8 – Vida Social
0 - A minha vida social é normal e não me provoca qualquer dor.
1 - A minha vida social é normal mas aumenta a dor.
2 - A dor não tem um efeito muito significativo na minha vida social embora me limite em algumas actividades mais enérgicas (ex. dançar).
3 - A dor restringiu a minha vida social, e não saio com frequência
4 - A dor restringiu a minha vida social a dentro de casa.
5 - Não tenho praticamente vida social devido ás dores.
Secção 9 - Viajar
0 - Quando viajo não tenho dores.
1 - Tenho algumas dores enquanto viajo, mas nenhum dos meios de transporte que utilizo piora a dor.
2 - Tenho mais dores quando viajo, mas nem por isso procuro formas alternativas de o fazer.
3 - Tenho dores mais intensas quando viajo, o que me leva a procurar outro modo de viajar.
4 - A dor restringe-me qualquer forma de viajar.
5 - A dor restringe-me qualquer forma de viajar excepto aquelas em que vou deitado(a).
Secção 10 – Alteração do Grau de Dor.
0 - A minha dor está a melhorar rapidamente.
1 - A minha dor vai variando, mas está a melhorar.
2 - A minha dor parece estar a melhorar, mas muito lentamente.
3 - A minha dor não melhora nem piora.
4 - A minha dor está gradualmente a piorar.
5 - A minha dor está rapidamente a piorar.
Comentários
Nome
Data Nascimento
Profissão
Há quanto tempo tem dores lombares?
Foi este o seu primeiro episódio de dores lombares?
Sim
Não
Por favor assinale o número que melhor corresponde à intensidade da dor lombar:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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